LE TABAGISME : UNE EPIDEMIE

    Le taux de tabagisme d’une population donnée observée sur plusieurs décennies ressemble à une épidémie, avec une proportion de fumeurs en augmentation lente, puis plus rapide, une période de prévalence maximum, et puis la proportion baisse d’abord très légèrement, puis plus rapidement, et la population devient " immunisée " à ce comportement (1). La similarité entre le tabagisme et l’infection ne s’arrête pas simplement dans la forme de la courbe, mais aussi dans la spécificité de l’immunité. Si le type d’infection (le produit tabagique) change, l’immunité peut ne pas fonctionner et une nouvelle épidémie démarre. Ceci est démontré par l’augmentation dans l’usage du cigare chez les hommes aux EU (2) et l’usage de " snus " le tabac à mâcher chez les hommes en Suède (3).

    Les courbes les plus complètes de tabagisme sont celles des hommes en pays occidentaux. A partir de ces courbes, on peut créer un modèle de l’évolution tabagique par étapes successives pour essayer de comprendre la composition et les caractéristiques des populations à chaque étape (4).

Voici la représentation de ce modèle d’évolution avec ses étapes. 

    Chaque étape correspond à des proportions différentes de fumeurs, non-fumeurs et ex-fumeurs. Dans la première étape, que l’on peut qualifier de pré-tabagique, il y a très peu de fumeurs car le phénomène est étranger à la population. Il n’y a pas d’ex-fumeurs, et la grande majorité de la population est non-fumeur. Qui pourraient être ces quelques fumeurs ? Ce sont les excentriques, les saltimbanques, ou peut-être les riches : les gens exemptés des conventions normatives.

    Au début de la deuxième étape, grâce à l’introduction des produits du tabac et de leur promotion, on voit beaucoup de nouveaux fumeurs, encore peu d’ex-fumeurs car le phénomène est trop récent, et encore beaucoup de non-fumeurs. Les nouveaux fumeurs sont d’abord les innovateurs de nouveaux comportements : plus aisés, donc moins inquiets de leur image dans la société. Dans l’Occident, le début du tabagisme de masse dans les premières décennies du 20^ème siècle est un phénomène d’hommes bien placés dans la société, entrepreneurs, médecins, par exemple, et d’hommes et de femmes dans les professions instables : artistes, écrivains, comédiens.

    L’introduction de la cigarette au début du siècle a vite été assimilée aux changements des valeurs culturelles. D’un côté la cigarette incarnait la déchéance de la femme, de l’autre un rapprochement des femmes aux hommes. Les valeurs de la discipline et du contrôle de soi cédaient à une valorisation de la poursuite de plaisirs et indulgences. D’abord aux EU, puis dans tout l’occident, la consommation comme plaisir a pris de la valeur.    Créer une demande pour la cigarette devient la meilleure expression de cette nouvelle valeur (5).

    Depuis longtemps l’industrie du tabac considère comme cible potentielle toute population non-fumeur. L’attrait du tabac comme symbole de la modernité et du progrès existait déjà avant le début de la publicité en faveur des produits du tabac dans certaines sociétés. Cependant, il a fallu les campagnes publicitaires et promotionnelles pour créer un changement dans les conventions et l’acceptabilité du fait de fumer, d’abord pour les hommes puis pour les garçons, les femmes puis les filles ; d’abord dans les pays riches et puis dans les pays pauvres. La cigarette est devenue l’incarnation d’un ensemble très élastique de significations pour les hommes et pour les femmes, évoquant les images de puissance, autorité, indépendance, séduction, allure. L’industrie a réussi à garder pour la cigarette des " significations contradictoires de rébellion contre les mœurs et en même temps conformité aux valeurs de la culture de consommation " (5).

    Au fur et mesure que le tabagisme est adopté, la population de fumeurs s’étend et inclut des gens plus conventionnels ; le phénomène devient de plus en plus une activité normale et généralisée.

    A ce point, augmenter le nombre de personnes qui fument n’est pas difficile. Les campagnes publicitaires n’ont pas besoin de vendre de nouvelles valeurs, elles existent déjà chez les cibles. Ce que la publicité a à faire, c’est capter ces valeurs actuelles et renforcer l’association entre elles à la cigarette. (6)

    Mais avec la croissance du tabagisme et le passage du temps, le nombre des ex-fumeurs commence à augmenter. Qui sont ceux qui arrêtent de fumer ? Ce sont les plus confiants, les innovateurs dans le non-tabagisme.

    La troisième étape est caractérisée par un équilibre : il y a beaucoup d’initiation au tabagisme, mais la prévalence n’augmente plus, car les nouveaux fumeurs ne font que remplacer les ex-fumeurs et les fumeurs qui sont morts. D’après les taux de tabagisme des endroits où il y a une absence d’activité antitabac, ce plateau ne dépasse pas un taux de 70 % à 80 % de la population : il y a toujours un certain pourcentage de personnes immunes à l’épidémie tabagique : cela paraît être le cas du tabagisme des hommes dans certains pays d’Asie, tels le Cambodge, le Vietnam ou la Chine (7). S’il y a des campagnes anti-tabagiques, ce plateau peut être arrêté à un pourcentage moins important. Ce qui caractérise le tabagisme dans cette étape, c’est la normalisation du phénomène. Ce n’est plus du tout un phénomène d’innovation, mais plutôt de conformité : ceux qui commencent sont des jeunes, ceux qui arrêtent sont des fumeurs de longue date (4). Il semble que la durée de ce plateau du tabagisme maximal dépend de l’activité anti-tabagique : s’il y a une approche traditionnelle avec offre d’aide à l’arrêt pour les adultes et information pour les jeunes uniquement, la prévalence totale reste stable. Ceux qui arrêtent sont souvent les plus instruits : ils écoutent les informations sanitaires, mais ils sont aussitôt remplacés par les jeunes.

    La quatrième étape est l’étape où l’on voit une chute dans la prévalence totale du tabagisme. Les proportions changent : on commence à avoir plus d’ex-fumeurs que de nouveaux fumeurs. Ceci semble variable, mais le plus souvent, le taux d’arrêt augmente avant que le taux d’initiation ne régresse (8). Les pays où il y a une chute dans la prévalence, tels la Suède, l’Australie ou les Etats Unis ont adopté une approche de contrôle des tactiques de l’industrie du tabac et ont mis en place les actions anti-tabagiques, soit en information, soit en campagne ou intervention, au niveau de la communauté. Alors, qui sont les fumeurs ? C’est tout le monde, mais ceux qui ne s’arrêtent pas appartiennent à des classes sociales plus défavorisées, et les individus ont plus de chance d’avoir des problèmes de co-morbidité (surtout dépression ou anxiété), et/ou de prises de risque multiples dans leur style de vie (alcoolisme, toxicomanie, etc.). Ces facteurs deviennent de plus en plus visibles dans la population de fumeurs dans une société où le tabagisme baisse rapidement, comme au Royaume Uni (9) et aux Etats Unis (10). Le phénomène est similaire concernant les nouveaux fumeurs. Quand, comme en France, plus de 50 % des 18 ans fument, il y a beaucoup de variation dans les caractéristiques de ceux qui commencent comparés à ceux qui restent non fumeurs ou qui expérimentent mais ne deviennent pas fumeurs. Mais quand le tabagisme devient de moins en moins une activité normale que beaucoup de jeunes désavouent, l’on trouve chez les jeunes qui commencent à fumer plus d’échec ou de manque de confiance (11).

    La dernière étape est la phase post-tabagique d’une population. ll y a un pourcentage grandissant de non fumeurs et d’ex-fumeurs, et très peu de nouveaux fumeurs. Les médecins dans les pays anglo-saxons sont le meilleur exemple de cette étape : En Nouvelle Zélande, le tabagisme des médecins en 1996 était de 5 %, et dans les professions libérales 11 % chez les hommes et 13 % chez les femmes (1).

 

L'EVOLUTION TABAGIQUE DES HOMMES ET DES FEMMES

    On peut dire que chez les hommes dans les pays industrialisés (à part les pays de l’Europe Centrale et de l’Est, le Japon et la Corée du Sud) le tabagisme est dans l’étape 4 : globalement le taux baisse et les plus grands pourcentages de fumeurs masculins se trouvent dans les catégories sociales les plus défavorisées. Quant aux femmes dans ces pays, il y a une division entre les pays anglo-saxons et nordiques, où le tabagisme des femmes commence à baisser (étape 4), et les autres pays, où le tabagisme est en plateau (étape 3) ou continue à augmenter (étape 2). En général, plus on avance vers le sud, plus est récent le phénomène du tabagisme féminin, donc le potentiel d’augmentation. Ceci explique la différence dans les facteurs de prédiction du tabagisme entre les femmes et les hommes en France. Le tabagisme chez les hommes est plus élevé chez les chômeurs et les ouvriers. Le tabagisme des femmes est plus élevé chez les plus instruites et celles qui sont cadres ou artisans (12).

    Ailleurs dans le monde, la situation est préoccupante chez les hommes et le tabagisme augmente chez les femmes en Asie, en Amérique Latine et en Afrique. Par exemple, dans la plupart des pays de l’Asie, le tabagisme masculin est très élevé, au-dessus de 60 %, et en augmentation ou en plateau. Quant aux femmes, l’évolution du tabagisme est plutôt vers son début, mais souvent à l’étape 2, avec un nombre toujours grandissant de nouvelles fumeuses. Par exemple le tabagisme en Chine a augmenté de 1,5 % à 7 % en cinq ans (une augmentation de 460 %) (13).

    A cause du délai historique dans le démarrage du tabagisme chez les femmes par rapport aux hommes dans tous les pays de l’occident, beaucoup de chercheurs pensent que la courbe de tabagisme chez les femmes imite celle des hommes, mais que les effets de la lutte antitabac ont fait que la courbe n’est pas montée aux proportions de tabagisme des hommes. En général, un taux de 80 % atteint par les hommes à un moment donné dans beaucoup de pays n’a jamais été reproduit chez les femmes. Pendant longtemps, on a cru que l’effet des actions antitabac aux Etats Unis a augmenté une tendance déjà commencée chez les hommes d’une baisse dans la prévalence totale, et a arrêté une tendance d’augmentation de la proportion des femmes (14). Pourtant, nous voyons maintenant que les courbes de taux de tabagisme chez les femmes montrent toujours un effet de plateau indépendamment de la vigueur des efforts antitabac (7,15,16). Donc la question se pose s’il y a une réelle différence entre les hommes et les femmes dans l’évolution du tabagisme et dans l’efficacité des campagnes antitabac.

 

LES MESURES DE L’EVOLUTION DU TABAGISME

    Peu de pays ont mesuré le tabagisme dans la population avant les années 70. Nous sommes donc forcé d’estimer l’évolution avant cette époque d’après les quelques populations pour lesquelles nous disposons des données. Les taux de tabagisme des hommes dans la majorité des pays de l’occident sont en diminution depuis les années 50, et cependant, leurs taux sont toujours plus élevés que ceux des femmes. Les taux des femmes ont commencé à décroître dans plusieurs pays, après 20 à 30 ans d’un taux stable ou d’augmentation pendant que les taux des hommes baissaient (17,18). Ceci n’est pas le cas de tous les pays industrialisés : les taux de tabagisme chez les hommes au Japon et en Corée du Sud sont très élevés (autour de 60 %), chez les femmes les taux sont très bas, mais en rapide augmentation.

    Chez les hommes le taux moyen dans le monde est de 47 %, l’usage de tabac chez les femmes s’étend entre moins de 2 % dans certaines populations pré-tabagiques dans les pays à faible revenu comme l’Egypte, à plus de 50 % au Népal et en Inde. Le taux de tabagisme dans l’occident (y compris l’Europe de l’Est) varie entre 20 % et 50 % pour les hommes, et entre 12 % et 38 % pour les femmes.

    Ainsi on remarque que :

• Parmi les populations d’hommes, on trouve toujours une période où plus de 60 % fument à un moment donné, suivi par une longue période de légère diminution du taux dans les pays de l’occident, mais pas encore dans les pays d’Asie ou de l’Afrique. Ceci n’est pas trouvé chez les populations de femmes.
• Dans certaines populations le tabagisme est resté un comportement marginal. Pour les hommes, c’est un phénomène assez rare, trouvé dans certains groupes religieux. Pour les femmes, il y a beaucoup de populations où on trouve ce phénomène, surtout dans les sociétés de faible revenu où les femmes n’ont pas un statut social valorisé. Ces femmes ne sont pas pourtant protégées contre le tabagisme. L’initiation des femmes à la cigarette peut démarrer même avant d’être associée à l’espoir de plus d’équité ou d’indépendance, comme en Turquie ou en Inde.
• Dans beaucoup de populations de femmes, on trouve une longue période de stabilité du taux maximum de tabagisme, et la diminution dans le taux du tabagisme ne commence qu’une fois le taux des hommes s’approche au taux des femmes. Ceci décrit la situation chez les femmes en Europe et l’Amérique du Nord. (Voir Tableau). En Suède où la proportion de femmes qui fument est plus élevée que chez les hommes (22 % par rapport à 17 %), l’usage du ‘snus’ concerne 20 % des hommes, dont au moins 5 % qui ne fument pas. Ainsi le tabagisme chez les hommes en Suède est encore plus élevé que chez les femmes. En outre, l’usage de la cigarette baisse tandis que l’usage du ‘snus’ augmente. (20).

  

Taux de tabagisme des hommes et des femmes par pays, et tendance chez les femmes

 

Pays	Fumeurs	Fumeuses	Tendance des taux féminins	Durée de la tendance connue
Allemagne (1993)	32 %	18 %	stable	4 ans
Australie (1991)	25 %	21 %	en baisse	4 ans
Autriche (1991)	36 %	20 %	stable	5 ans
Belgique (1993)	31 %	19 %	en baisse	8 ans
Canada (anglophone, 1994)	31 %	26,9 %	en baisse	9 ans
Canada (francophone, 1994)	38,5 %	32,3 %	légère baisse	9 ans
Danemark (1993)	45 %	39 %	en baisse	8 ans
Espagne (1993)	44 %	21 %	stable	6 ans
Etats-Unis (1997)	25,5 %	22 %	en baisse	20 ans
Finlande (1995)	29 %	19 %	légère hausse	10 ans
France (1997)	39.8 %	29.5 %	légère hausse	23 ans
Irlande (1994)	29 %	28 %	en baisse	9 ans
Islande(1994)	27 %	26 %	en baisse	7 ans
Italie (1994)	37 %	17 %	stable	11 ans
Norvège (1997)	34,5 %	32,7 %	stable	23 ans
Nlle Zélande (1996)	25 %	23 %	en baisse	15 ans
Pays Bas (1993)	43 %	31 %	stable	7 ans
Suède (1997)	17 %	22 %	en baisse	17 ans
Royaume Uni (1994)	28 %	26 %	en baisse	20 ans

 

    Les taux de prévalence sont peut-être un phénomène de cohorte. Au Canada, par exemple, parmi les hommes nés avant 1960 la grande majorité ont fumé à un moment dans leur vie, ce qui n’était pas le cas pour les femmes. A partir des cohortes nées après 1960, les proportions des hommes et des femmes qui fument sont similaires (21). Les différences que l’on remarque dans l’initiation au tabagisme chez les jeunes à travers le monde semble être le résultat de l’environnement social, et non le sexe. Dans les EU en 1998, plus de 66 % des 12-24 ans ont expérimenté avec le tabac, mais moins d’un tiers sont devenu fumeurs (22). En France, encore les deux sexes confondus, environs 70 % expérimente, et environ 90 % de ceux-là deviennent fumeurs réguliers au moins un certain temps. (12).

    S’il y a un effet de cohorte, la prévalence totale dépendra éventuel-lement de l’initiation en tabagisme des filles. Si le taux de tabagisme chez les hommes est encore très élevé par rapport à celui des femmes, et si les nouveaux fumeurs chez les garçons ne remplacent pas les fumeurs perdus par l’arrêt et le décès chez les hommes, le taux masculin baissera. Si l’initiation des filles commence à ressembler à celle des garçons de leur âge mais le tabagisme féminin total est bas, celles qui commencent remplacent facilement celles qui s’arrêtent ou meurent, et le tabagisme féminin augmente ou reste stable. Pour maintenir un taux élevé il faut beaucoup de nouveaux fumeurs ; quand le taux est plus faible, le nombre nécessaire pour maintenir ce taux est donc moins grand (23). Ainsi, on peut comprendre les longues périodes de stabilité trouvées chez les femmes dans les pays industrialisés. Mais dès que les taux de tabagisme adultes deviennent similaires entre les sexes, le taux de tabagisme chez les femmes ne varie pas du taux de tabagisme chez les hommes.

    En France, la prévalence du tabagisme chez les femmes est resté quasiment stable depuis 1976, avec une augmentation croissante de fumeuses régulières par rapport à une baisse dans les fumeuses occasionnelles. Si le phénomène de cohortes s’avère vrai pour la France, nous continuerons à voir le taux de tabagisme des hommes diminuer avant de voir une baisse dans le tabagisme féminin. Pour encourager cette baisse, les taux d’arrêt de tabagisme doivent être augmentés dans toutes les populations. Il faut les innovations pour dissocier les valeurs positives du fait de fumer pour les femmes et pour les hommes, même si les caractéristiques de ces deux populations sont différentes. Mais surtout, il ne faut pas croire qu’un groupe peut être isolé et ainsi profiter tout seul des campagnes ou programmes antitabac. Les comportements des uns influencent les comportements des autres. Les jeunes n’écouteront pas les messages antitabac si les adultes ne sont pas massivement en train d’arrêter de fumer. Les femmes peuvent réagir comme les hommes, les pauvres comme les riches, aux messages sanitaires, si les normes antitabac dans la société le leur permettent.

    Références

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9. Marsh A, McKay S. Poor Smokers. London: Policy Studies Institute. 1994.
10. Flint AJ, Novotny TE. Poverty status and cigarette smoking prevalence and cessation in the United States, 1983-1993; the independent risk of being poor. Tobacco Control 1997; 6:14-18.
11. Charlton A. Children and smoking: the family circle. Bri Med Bull 1996; 52:90-107.
12. Grizeau D, Arwidson P. Tabac: consommation et réglementation. Dans Baudier F, Arenes J. Baromètre Santé Adultes 95/96. Editions CFES, 1997.
13. Richmond R. Ethical dilemmas in providing tobacco to developing countries: the case of China. Addiction 1997; 92:1137-1141.
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22. Tobacco use among high school students -- United States, 1997. Morbidity and Mortality Weekly Report 1998; 47, n° 12.
23. Husten CG, Chrismon JH, Reddy MN. Trends and effects of cigarette smoking among girls and women in the United States, 1965-1993. JAMWA 1996; 51:11-18.