-
TEST "MULTIGENIQUE"
CHEZ LES MALADES A PRONOSTIC FAVORABLE ( N- ET RE+)
Un groupe de patientes échappe
au traitement qui devrait normalement être éfficace,
celui des patientes dont les ganglions s'avèrent non envahis et dont la
tumeur est
"récepteurs d'estrogènes positive", c'est à ce groupe de patientes que le
test
moléculaire s'adresse pour le démembrer en sous-groupes de pronostic plus ou
moins favorable.
Le test présenté a l'avantage de pouvoir être exécuté sur les fragments de
tissus déjà
inclus en paraffine pour l'examen anatomo-pathologique. L'étude a retenu 21
gènes qui
ont été étudiés chez 675 patientes,
De cette étude, il ressort que 51% des patientes furent classées à "bas-risque"
avec 6,8% de récidives en 10 ans tandis que 27% pouvaient être
classées à
"Haut-risque" avec 30 % de récidives à 10 ans.
La biologie moléculaire pourrait, semble-t-il, apporter un élément
complémentaire
aidant au choix de la thérapeutique.
-
BIOLOGIE DE LA METASTASE
( M
.F. POUPON
cours du D.U. Faculté de Médecine St. Antoine -in
http://www.bmlweb.org/
"l'évolution naturelle d'une
tumeur maligne conduisant quelques cellules à s'échapper de la tumeur
primitive
et à former des métastases, foyers tumoraux secondaires implantés dans des
organes distants de la tumeur
primitive" cette notion a longtemps impliqué que la probabilité de voir se
développer une métastase est proportionnelle à la taille de la tumeur.
Il s'avère que" l'acquisition d'une capacité métastatique par les cellules
tumorales nécessite un changement
biologique impliquant trois ordres de faits:
- événement génétique
(mutation) perte de connections cellulaires ,
angiogénèse, gain de motilité.....
- perte d'expression d'antigènes permettant d'échapper à la reconnaissance
immunitaire.
-constitution d'un écosystème favorisant l'implantation des
cellules tumorales dans divers organes.
L'une des étapes nécessaires,
une fois la transformation des caractéristiques cellulaires obtenue par une
ou des mutations successives, est la perte des caractéristiques d'adhésion
faisant d'une cellule un élément d'un tissu; cette caractéristique est
assurée par des "molécules
d'adhésion".
Le prototype de ces molécules
d'adhésion est la E-cadhérine et la perte de fonction de cette molécule est
observée dans les tumeurs agressives
"La biologie des métastases offre des facettes multiples" et ce bref
survol du cours du Pr. POUPON donne
envie de donner aux chercheurs les moyens de comprendre les mécanismes de la
reprogrammation des cellules permettant à la population des cellules
métastatiques un développement autonome dans un ecosystème nouveau; ce cours
nous permet d'évoquer la notion des "bons" et des "mauvais" cancers, les
premiers évoluant sans devenir métastatiques alors que d'autres sont
capables de donner des tumeurs secondaires dès leur premier stade de
développement.(J.G.)
-
L'ALLAITEMENT PROTÈGE-T-IL DU CANCER DU SEIN ?
(la lettre du gynécologue N° 285 Octobre 2003
;
pp 21-22 : Catherine NOGUÈ
S)
"L'allaitement a souvent été présenté comme un facteur protecteur
vis à vis du Cancer du Sein. Cette hypothèse semblait en outre aller de
pair avec les variables géographiques de l'incidence du C.du S.,les
incidences les plus basses correspondant aux pays où l'allaitement est le
plus courant et le plus prolongé......A ce jour, on peut seulement dire que
l'ensemble des données épidémiologiques collectées est compatible avec
un effet protecteur de l'allaitement prolongé vis-à-vis du risque de
cancer du sein, en particulier chez les femmes de moins de 50 ans. Si
l'effet est réel, il est relativement faible et ne concerne qu'une
minorité de femmes "à risque de cancer du sein"..... C'est dans
les pays où la durée de l'allaitement est très longue que l'effet
protecteur a été démontré.(Costa-Rica, Mexique, Chine). ...... On
peut se demander si la difficulté à détecter un tel effet dans les
populations occidentales n'est pas seulement due à la faible prévalence
des allaitements prolongés. .......Les résultats de la méta-analyse du
CGHFCB concernant plus de 50 000 femmes avec cancer du sein et plus de 100
000 femmes indemnes d'Amérique du Nord et d'Europe pourrait redonner une
actualité à ce problème."
- LE TRAITEMENT
HORMONAL DE SUBSTITUTION ( THS) DE LA MENOPAUSE
Que penser des résultats Américains de l'étude WHI (
Women 's Health Initiative)?
- WHI : LE POINT DE VUE
DE L'EPIDEMIOLOGISTE ET DU CANCEROLOGUE
(
Ménopause pratique N° 1 Mars 2003 ; pp 2-3 : Françoise
CLAVEL-CHAPELON, Agnès FOURNIER, Marc ESPIE )
L'essai WHI vise à
comparer l'association "estrogènes conjugués équins + acétate
de
médroxyprogestérone" à un "placebo"; cet essai a conclu à
une augmentation du risque de cancer du sein dans le groupe traité : 8 cas
supplémentaires de cancer du sein par an pour 10 000 femmes traitées
par THS; Il n'y avait pas de différence en termes de mortalité entre les
groupes.
Les chiffres
publiés permettent de dire qu' une femme de 50 ans sans THS (type WHI)
suivie pendant 10 ans a 97,5 % de chances de ne pas développer
de cancer du sein, alors que si elle utilise un THS, ses chances
seront de 96,8%.
La responsabilité du
THS dans le risque de cancer du sein semble être un effet promoteur des
tumeurs infracliniques préexistantes, cet effet s'epuisant au bout d'une
certaine durée d'utilisation (environ 5 ans).
Concernant l'ensemble
des cancers, le THS n'a pas d'influence néfaste; en revanche, il entraîne une
diminution significative des cancers du colon et des cancers de
l'endomètre.
Sur le plan cardio -
vasculaire il est difficile de tirer une conclusion du WHI car la population
de l'étude était majoritairement ( 70%) composée de femmes ayant un réel
surpoids, dont 35% obèses, et l'on sait que le risque thromboembolique est
multiplié par 3 chez les obèses,et que sur un tel terrain à haut risque,
la prescription d'estrogènes peut amplifier le risque
thromboembolique - au même titre d'ailleurs que l'acetate de
medroxyprogesterone -
"A tout prendre,il
y a plus d'avantage pour une femme de la cinquantaine à
arréter de fumer et à prendre un THS qu'à continuer de fumer et ne
pas
prendre de THS" (X.GIRERD)
La prescription d'un
THS doit être précédée d'un bilan cardio-vasculaire.
Par ailleurs, l'étude
WHI a permis de formellement démontrer l'efficacité du THS
dans le cadre de la prévention des fractures.
En
conclusion l'étude WHI
ne s'avère pas négative, et ceci d'autant plus qu'en France les
estrogènes équins ne sont pratiquement pas utilisés et que de plus la
progestérone naturelle est généralement préférée à l'acétate de
medroxyprogestérone, ce choix thérapeutique diminuant notablement
le risque thromboembolique.
Ajoutons que le risque de cancer du sein aux USA est nettement supérieur à
celui constaté en France.
PATHOLOGIC AND BIOLOGICAL
PROGNOSTIC FACTORS OF BREAST CANCERS IN
SHORT-& LONG- TERM HORMONE REPLACEMENT THERAPY USERS
(Annals of
Surgical Oncology 9(3); 266-271 , 2002. SACCHINI .....VERONESI
Les études diverses
ayant montré que le risque relatif de cancer du sein était augmenté d'un
facteur d'environ 1,2 chez les femmes ayant un Traitement Hormonal de
Substitution, les auteurs (Centre anticancéreux ce Milan) ont mis en
évidence que - le stade de la tumeur était plus favorable dans le groupe
THS
- le nombre Cancers de Grade III était significativement plus important
dans le groupe "non THS" ceci impliquant un pronostic plus
favorable dans le groupe THS.
Le fait que soit
instauré un THS implique certainement une surveillance plus importante des
patientes, ce qui peut expliquer l'existence d'un plus grand nombre de
petites tumeurs et un moindre envahissement ganglionnaire dans le groupe THS;
en revanche la constatation d'un grade cellulaire généralement plus
favorable dans ce groupe THS ne peut que diminuer le risque en termes de mortalité.
Une différence de mortalité entre les deux groupes n'est pas apparue dans
cette étude mais le nombre de cas étudiés semble insuffisant pour qu'une
telle différence puisse être mise en évidence.
-
LA THÉRAPIE GÉNIQUE : UNE DISCIPLINE ENCORE JEUNE, ENCORE UN PEU DE PATIENCE S'IL VOUS PLAIT!
(Biotech
Médecine N° 22 - 2002 pp 1-3) Alain FISCHER.
Débutant dans les
années 70, la recherche en thérapie génique a permis, depuis 1990 plus de 500 essais cliniques avec 4000 patients.
"La Thérapie
Génique consiste en l'introduction dans les cellules d'un matériel
génétique permettant la production d'une protéine dont on attend un effet
thérapeutique.
La T.G. concerne:
Les
maladies héréditaires monogéniques en suppléant le déficit existant
Les
pathologies cancéreuses par destruction directe ou immunitaire des cellules
cibles.
Les
maladies dégénératives par protection des cellules vouées à une
disparition prématurée.
Les
maladies cardio-vasculaires
Certaines maladies infectieuses et maladies auto-immunes.
A ce jour, la T.G.
reste au stade préliminaire et indispensable de l'évaluation de la
faisabilité et de la toxicité de la technique.
Il apparaît que dans
le domaine du cancer la recherche en T.G. est moins rapide ,
vraisemblablement par une difficulté d'obtention d'un ciblage
suffisant des cellules cancéreuses et/ou par la complexité de
l'immunothérapie de ces cellules.
Le bilan des 11 années
passées est loin d'être négatif, il démontre la nécessité de la
recherche au niveau fondamental, et surtout la nécessité d'une fusion
d'équipes pluridisciplinaires. .
--TRAITEMENT
CONSERVATEUR DU CARCINOME GLANDULAIRE "IN SITU" ET DES FORMES
INVASIVES "AU DEBUT" DU COL UTERIN;
Fertility sparing treatment for In Situ and Early invasive Adenocarcinoma of
the Cervix. ( Obstetrics
& Gynecology Nov. 2001 vol 98 N°5, pp 726-731) M. McHALE et al.
Les cancers du col
utérin sont dans plus de 90% des cas de type "épidermoïde" les
autres étant des adénocarcinomes
touchant généralement des femmes plus jeunes pouvant désirer garder leurs
possibilités de procréation, donc désirant une thérapeutique non
mutilante. Il faut signaler que les dysplasies glandulaires
-
précancéreuses- sont généralement multifocales avec d'éventuelles localisations
haut situées dans le canal endocervical.
Les auteurs étudient
une série de 133 femmes traitées de 1985 à 1996 pour des cancers de stade
I (FIGO) dont 20 étaient de stade I A 1 parmi lesquelles 4 ont été
traitées par conisation ; par ailleurs 20 cas d' adénocarcinomes "in
situ" ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice.
La moyenne d'age des
femmes ayant désiré une chirurgie conservatrice était de 31 ans
contre 42 ans chez les femmes du groupe "hystérectomie". Trois
grossesses sont signalées par les auteurs après conisation.
La CONCLUSION des
auteurs est que la conisation peut être envisagée dans les cas d'adénocarcinome
"in situ" en
avertissant du risque de récidive les femmes désirant garder leur
fertilité . Dans les cas de carcinomes invasif de stade I A1 chez les
femmes désirant garder leurs possibilités de procréation, la conisation
peut, dans les mêmes conditions, être un acte premier qui sera complété
par une hystérectomie si l'étude histologique montre la persistance de
lésions sur les marges opératoires.
Les auteurs concluent en disant que la conisation ne peut être considérée
comme un traitement standard de l'adénocarcinome invasif cervical "au
début" et qu'il faut ne l'envisager que chez les femmes désirant un
enfant et acceptant le risque de récidive.
COMMENTAIRE : Il nous a
semblé indispensable de résumer aussi fidèlement que possible cet article
car dans un article" lu sur le
net" la conisation est présentée comme un
nouveau traitement du cancer du col utérin alors que notre équipe la
pratique depuis plusieurs décennies et que cet acte chirurgical doit rester un
geste diagnostic primordial pouvant devenir suffisant sur le plan
thérapeutique dans des cas précisés par l'histo-pathologie et chez les
femmes ayant une motivation suffisante pour accepter un risque pour le prix
de la fertilité conservée.
L'analyse présentée "à la portée du public"étant susceptible de donner de faux espoirs à
certaines femmes, une analyse plus complète nous paraissait s'imposer (J.G.)
--LE
THALIDOMIDE : VERS DE NOUVELLES INDICATIONS ?
(Revue du rhumatisme
édition française 2001, vol.68-N°10-11 p 951) Bernard COMBE
Retiré du marché en
1961 en raison d'effets tératogènes majeurs, le thalidomide a montré un
effet anti-angiogènique indiquant son intérêt soit en monothérapie, soit
en adjuvant de la chimiothérapie dans les cancres métastaasés et surtout
dans le myélome multiple.
--INFLUENCE DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
APRÈS CANCER DU SEIN
SUR LE TAUX DE RECHUTE ET DE MORTALITÉ
(Journal of the
National Cancer Institute 2001,93,754-62) O'MEARA ES, ROSSING MA et al.
Après cancer du sein,
le traitement hormonal substitutif (THS) à base d'estrogènes
associés ou non aux progestatifs est à ca jour très controversé
et généralement considéré comme contre-indiqué dans la crainte
d'une rechute ou 2ième localisation, même si la patiente est en rémission
complète et considérée comme ayant des facteurs de pronostic favorables.
L'étude publiée fait apparaitre que pour les petites tumeurs ( N- dans 82%
des cas), un THS (estrogènique) de 2 ans au maximum n'apparaît
pas comme délétère. Les auteurs posent la question du choix d'un THS
estroprogestatif qui devrait permettre d'envisager un THS de plus longue
durée dans les cas ou un THS doit être discuté sur un plan général. En
tout état de cause, cette étude impose des études complémentaires avant
qu'une doctrine puisse s'imposer.
- HORMONOTHÉRAPIE
ADJUVANTE DES CANCERS DU SEIN
La
cinquième méta-analyse d'Oxford, 2000
(Revue
de Presse d'Oncologie Clinique : 2001; 10 ; n°3 : 14-20) Moïse NAMER
Le 20 septembre 2000
l'équipe de Richard Peto a livré à Oxford les résultats de leur
5 ième méta-analyse sur les traitements adjuvants des cancers du sein.
Rappelons que les "méta analyses" consistent à regrouper les
dossiers des patientes ayant participé à différentes études
thérapeutiques, à la condition que ces patientes aient été randomisées
dans un essai construit pour évaluer une thérapeutique postopératoire.
Cette méta analyse
confirme que l'hormonothérapie adjuvante est un moyen puissant d'améliorer
la survie des cancers du sein.
Il y a deux
possibilités d'agir sur le plan hormonal :
- suppression de la sécrétion estrogénique par castration chez la
femme de
moins de 50 ans.
- administration d'un antiestrogène -le tamoxifene-.
La méta analyse montre
que la castration est efficace quand elle est réalisée seule comme
traitement adjuvant, mais associée à une chimiothérapie elle ne génère
aucun avantage.
Le Tamoxifène confirme
son efficacité à la condition de le prescrire pendant 5 ans à des
patientes dont la tumeur est "Récepteur d'Estrogène positive";
qu'il soit ou non associé à une chimiothérapie.
(- EPIDÉMIOLOGIE
ET COÛT DU CANCER DU POUMON EN FRANCE
(Bull
Cancer. 2001; 88 (8) ;753-8) M. de Zélicourt, B. Detournay, S.Comte, V.
Stockemer
Les cancers
bronchiques constituent la première cause des décès masculins par cancer (25%
des décès) et la première cause de mortalité masculine entre 35 et 74 ans. Chez
les femmes, ils arrivent au troisième rang des causes de décès par cancer
après les tumeurs malignes du sein et colorectales.
Le nombre de décès en France par cancers du poumon a atteint, en 1997, le
chiffre de 24 600 dont 21 000 décès masculins.
Une étude,
réalisée en France en 1992, a évalué le coût moyen de la prise en charge
globale d'un patient atteint de cancer bronchique à 64 300 F. Elle a mis en
évidence l'importance des coûts imputables aux seuls transports des patients
(13% du coût total).
- LE DEPISTAGE DU
CANCER DU COLON SE LIMITANT A UN
SEUL "HEMOCULT"
AVEC SIGMOIDOSCOPIE EST INSUFFISANT.
"One time
screening for
colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing
and examination of the distal colon"
(The New England
Journal of medicine 2001;345;8;555-560)
L'étude faite dans 13
"Veterans Centers" montre que sur 2885 sujets ayant
eu un "test fécal" complété par une colonoscopie
complète, la combinaison du test et d'une sigmoidoscopie a
trouvé avec un seul dépistage 76 % des cancers existants, ce qui
démontre que 24% des cancers échappent à un dépistage se limitant à
un seul examen - test + sigmoidoscopie-. Cette étude est en faveur des
programmes comprenant "hemocult + sigmoidoscopie" répétés à
intervalles réguliers, toute anomalie imposant alors une colonoscopie
totale.
