La mammographie est la
technique la plus performante et la plus reproductible pour le diagnostic précoce du cancer du sein. Dans
l'immense majorité des cas, elle est le premier examen d'imagerie. Elle comporte deux ou
trois incidences par sein. Elle doit toujours être couplée à l'examen clinique
réalisé par le radiologue, ce qui permet d'accroître la qualité du bilan
mammographique. Elle apporte des informations à la fois sur l'anomalie clinique qui
a entraîné mais aussi sur le reste de la glande - homolatérale et
controlatérale- . Elle est
parfaitement reproductible et permet un suivi objectif de l'ensemble des seins.
Dans les cas particuliers, la mammographie standard
est complétée par des clichés avec compression localisée afin de mieux identifier et
analyser les petites images anormales. Lorsqu'il existe des microcalcifications, des
clichés en agrandissement direct améliorent leur analyse et leur caractérisation.
Les indications de la mammographie sont
l'exploration d'une formation palpable, la surveillance des seins déjà traités pour un
cancer, un bilan ou une surveillance d'un traitement hormonal substitutif, un écoulement
mamelonnaire. Elle est également prescrite dans le cadre du dépistage individuel du
cancer du sein.
La mammographie permet de mettre en évidence des
anomalies (opacités, calcifications) qui, en fonction de certains paramètres
(morphologie, nombre, évolution, etc.), orientent vers une pathologie bénigne ou
vers un
cancer.
Y a t il des effets délétères de la
mammographie? Certes la multiplication des mammographies augmente les doses délivrées au
sein mais chez l'adulte le risque (effet carcinogène) induit théorique est négligeable
par rapport au bénéfice de la mammographie.
La mammographie
dans le cadre des campagnes de dépistage de masse du cancer du sein
Il s'agit d'une mammographie
simplifiée comportant un cliché par sein, bientôt probablement deux. Elle prend le nom
de test mammographique. Son but est de détecter des cancers mammaires de petite taille,
sans traduction clinique, afin de diminuer le taux de mortalité par cancer du sein (cette
régression est estimée à environ 30%). Toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans
reçoivent une lettre d'invitation pour passer ce test gratuitement. Ce test est
interprété par deux radiologues indépendants et par un troisième radiologue expert en
cas de discordance. Si ce test est négatif la femme est à nouveau convoquée deux ans plus tard pour un nouveau test. Si une anomalie est découverte, un bilan sénologique classique est pratiqué comportant un examen clinique, une mammographie
diagnostique et si besoin une échographie. Actuellement ces campagnes de dépistage sont
mises en place progressivement dans chaque département. Le résultat des
mammographies de dépistage est envoyé au médecin traitant de la patiente
car c'est à lui que revient le soin de poursuivre les investigations
éventuelles.
Une classification simple est établie à la lecture des
mammographies: celle de l'American College of Radiology
adaptée par l'ANAES 2002:
Schématiquement cette
classification ACR est la suivante:
ACR0 : classification d'attente d'un avis complémentaire.
ACR1 : aucune anomalie
ACR2 : anomalie bénigne (adénofibrome ou kyste,lipome, microcalcificalions
de type 1 Le Gal)
ACR3 : image d'opacité bien circonscrite ou microcalcifications de type 2 :
surveillance à
court terme, éventuellement biopsie.
ACR4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui fait poser l'indiction d'une
vérification histo.
ACR5 : microcalcifications type 4 ou 5 ou opacité irrégulière : forte
probabilité de malignité.
La
galactographie
La galactographie est une
mammographie réalisée après injection d'un produit de contraste dans un canal
galactophore. Son indication peut être posée lorsqu'il existe un écoulement
mamelonnaire provenant d'un seul canal, dans le cadre du bilan diagnostique ou en préopératoire.
La mammographie
numérisée:
La numérisation indirecte est
réalisée en pratique courante par l'intermédiaire d'une cassette avec écran radio
luminescent à mémoire (plaque au phosphore). Cette technique permet d'acquérir une
image numérique qui peut ensuite être travaillée. En mammographie ce type de
numérisation est réservée uniquement à la surveillance des prothèses mammaires. En
effet ses résultats restent inférieurs à la mammographie classique sur film.
La numérisation directe de l'image
par l'intermédiaire de récepteurs, existe actuellement mais sur des petits champs
(environ 6 sur 6 cm) et son application est réduite aux appareils dédiés à la
stéréotaxie. Cependant la mammographie standard numérique est très prochaine avec des
résultats au moins comparables avec la mammographie actuelle. On en attend une économie
de temps, de films, d'incidences ratées et une diminution des doses de rayonnement. Elle
va permettre la manipulation des images, le stockage et la transmission numérique des
documents.
LA
MAMMOGRAPHIE STEREOTAXIQUE OU INTERVENTIONELLE |
La mammographie stéréotaxique
utilise une technique de calcul permettant de localiser une cible dans les trois
dimensions de l'espace à partir de deux projections différentes: deux clichés
radiologique réalisés avec une inclinaison différente (+15 et -15°) de part et d'autre
de la verticale. La stéréotaxie peut être réalisée sur un mammographe classique par
adaptation d'un statif accessoire muni d'un support d'aiguille relié à une unité de
calcul. On peut également utiliser un mammographe spécifique ou table dédiée
numérisée.
La mammographie
stéréotaxique est utilisée dans :
Le bilan classique clinique,
mammo-échographique et prélèvements cytologiques permettent de résoudre la plupart des
problèmes diagnostiques des lésions palpables. Par contre dans les lésions non
palpables les cytologies à l'aiguille fine donnent de moins bons résultats, qu'ils
soient guidées par mammographie ou par échographie. Les prélèvements histologiques ou
biopsiques guidés ont donc été développés depuis quelques années avec des résultats
très satisfaisant et une efficacité se rapprochant de la biopsie chirurgicale. Le type
d'imagerie (mammographie stéréotaxique, échographie) pour guider ces microbiopsies est
fonction du type d'anomalies, de l'habitude des équipes et du matériel à leur
disposition. Ces prélèvements se font sous anesthésie locale et permettent d'obtenir
des morceaux de tissu permettant une analyse histologique. Au Centre René Huguenin elles
se font, dans la grande majorité des cas, sur une table dédiée avec mammographie
stéréotaxique numérisée. Celle ci permet d'obtenir de nombreux prélèvements dans de
très bonnes conditions de confort pour les patientes. L'examen dure environ une heure et
ne nécessite aucune hospitalisation.
Le but des microbiopsies guidées
est de diminuer de façon significative les biopsies chirurgicales à visée diagnostique
dans les lésions non palpables peu suspectes. Elles peuvent également permettre
d'obtenir un diagnostic pré-chirurgical dans les images suspectes de malignité et ainsi
mieux planifier l'intervention chirurgicale.
