"Signifiant au sens strict
une connaissance anticipée, le pronostic s'applique à l'évolution
prévisible d'une maladie" telle
est définie cette notion de pronostic dans le
"dictionnaire des cancers de A à Z" de
la FNCLCC.
Le pronostic n'est en définitive que l'étape ultime du
diagnostic,permettant un bilan dont la sanction sera le choix d'une
stratégie thérapeutique utilisant d'une façon optimale les armes à notre
disposition : chirurgie, radiations,chimiothérapie,
hormonothérapie, immunothérapie, thérapie génique.
Le premier traitement du cancer du sein
fut "la
chirurgie radicale" de Halstedt ,en 1894 ,permettant un taux non
négligeable de survies à 5 ans sans récidive, ce que ne pouvaient obtenir
les exérèses partielles jusqu'ici réalisées.
La mastectomie radicale ( modifiée par Patey en 1948)
permettait l'appréciation de l'envahissement ganglionnaire et une
première classification à visée pronostique fut élaborée par l'UICC :
les stades T N M permettant d'apprécier le pronostic
donc la nécessité d'une éventuelle thérapeutique complétant la chirurgie
: radiothérapie au premier chef.
Une étape complémentaire
fut franchie avec le "grade d'histopronostic
de Scarff Bloom et Richardson", un cancer de
grade 1 ayant un pronostic favorable alors qu'un cancer "gradé" 3 a un
histopronostic défavorable légitimant en principe
une thérapeutique complémentaire agressive.
Une nouvelle étape est
enfin franchie dans les années 80 avec
l'étude des récepteurs hormonaux ( estrogène et progestérone)
le pronostic s'avérant plus favorable dans les cancers
hormonaux-dépendants (RE + et RP +).
Il s'avérait alors que le pronostic le plus proche de la
réalité restait basé sur le stade TNM, c'est à dire:
-la taille de
la tumeur, une tumeur ne dépassant pas 2 cm ayant un pronostic plus
favorable;
-le degré
d'envahissement ganglionnaire, le pronostic étant grossièrement estimé
en trois classes :
favorable si les ganglions n'étaient pas envahis
moins favorable avec < ou = 3 ganglions envahis
défavorable avec plus de 3 ganglions envahis
-la présence
de métastase (certaines étant d'ailleurs moins défavorables que
d'autres.)
La détermination du pronostic grâce au TNM impliquait
un premier acte thérapeutique : la chirurgie, nécessaire à
l'évaluation du facteur ganglionnaire.
L'étude histologique de la pièce d'éxérèse
permettait une approche pronostique complémentaire grâce a l'histopronostic
La pièce opératoire permettait enfin
le dosage des Récepteurs Hormonaux.
-l'hormonodépendance
définie par le taux de Récepteurs aux Estrogénes "RE" et de
Recepteurs à la progestérone "RP"
Le pronostic ainsi déterminé (plus facile à définir au fur et à mesure
des recherches techniques - ganglion sentinelle par exemple-
et récemment l'utilisation du PET SCAN pour l'étude des cancers des
quadrants internes)
a permis d'orienter les thérapeutiques adaptées à chaque
classe de patientes, néanmoins, la prévision faite avec le maximum
de précision s'est avérée décevante dans un certain nombre de
cas : "pourquoi un petit cancer de 1 cm sans envahissement
ganglionnaire, de grading 1 d'histopronostic, ayant un taux
élevé de Recepteurs à la progestérone pouvait-il avoir une
espérance de guérison inférieure à 100%"?
Une nouvelle voie s'est ouverte avec la découverte de
protéines impliquées dans le développement tumoral,
leur "surexpression" étant en relation avec une anomalie génique. Un des
premiers oncogènes dont l'amplification provoque
la surproduction d'une protéine se traduisant par une multiplication
cellulaire incontrôlée fut découvert en 1986 et cette "erreur"
génétique peut être trouvée dans 30% de cancers mammaires, ce gène HER-2
/neu fait partie d'une famille dont les membres
semblent responsables de la prolifération cellulaire.
La mise au point
des RNA Micro Arrays a permis d'étendre le champ de recherche et
d'établir une "signature génique"
(70 gènes en 2002 avec M J. van de Vijver) définissant deux groupes "bon
pronostic" et "mauvais pronostic", ce premier
travail a montré que parmi les 151 patientes N- (ganglions indemnes) le
taux de métastases à 10 ans était significativement
inférieur dans le groupe à signature"mauvais-prognostic".
Un pas nouveau vient d'être franchi grâce à l'utilisation de
la TMA (matrice d'échantillons
tissulaires) en immunohistochimie
Une combinaison de 21 protéines considérées comme les plus
significatives a été étudiée dans chaque matrice. Cette méthode
beaucoup moins lourde que la méthode des RNA MicroArrays s'est avérée
très significative dans la distinction entre patientes
à "bon" ou à "mauvais" pronostic. Cette classification en deux
classes en fonction de la "signature protéinique" est particulièrement
intéressante chez les patientes N négatives considérées jusqu'ici
favorablement mais certaines ne le restant pas en fonction d'une
signature protéinique défavorable et pouvant ainsi recevoir un
traitement complémentaire.
Dr JEAN GEST
| Page créée le 15
septembre 2005 mise à jour le 28/02/06 |
