INTRODUCTION
En cancérologie, comme dans toutes les disciplines médicales, la recherche doit être menée dans plusieurs voies:
La recherche fondamentale
La recherche appliquée
La recherche épidémiologique
La recherche clinique
La Recherche Fondamentale est en France un domaine presque réservé aux unités de recherche du CNRS et de l'INSERM.
Cette recherche nécessite des subventions importantes et de longue durée. Elle vise à découvrir les mécanismes de la transformation cancéreuse, et cette recherche de connaissance peut rester longtemps infructueuse.
Au Centre René Huguenin, une unité INSERM (Équipe 0017 de Génétique moléculaire des cancers d'origine épithéliale sous la direction de R. LIDEREAU, à actualiser si nécessaire EB) a comme vocation la recherche en oncogénétique.
La Recherche Appliquée est le domaine privilégié des équipes multidisciplinaires réunissant dans un même site les patients (c'est à dire malades et non-malades), les cliniciens et les biologistes.
Elle bénéficie des découvertes de la Recherche Fondamentale pour autant que celles-ci soient diffusées rapidement. Cette notion montre l'importance de la participation aux multiples réunions et aux groupes de travail.
La Recherche Épidémiologique est une recherche "de longue haleine", visant à définir les causes d'apparition des cancers ; elle demande des moyens financiers "soutenus" et bien programmés.
C'est sur ce type d'études que repose l'espoir de prévention :
"LA PREVENTION EST LE MOYEN LE MOINS COUTEUX ET LE PLUS EFFICACE DE SUPPRIMER UNE MALADIE."
La Recherche Clinique est la dernière née des disciplines de recherche. Reposant sur une analyse statistique, cette recherche est un des moyens les plus efficaces de diagnostic et de traitement visant à améliorer tous les jours un peu plus l'espoir de guérison.
Les Essais Cliniques, sur lesquels repose le choix du meilleur traitement, ne sont possibles que grâce à la générosité publique (sommes recueillies par les Associations) et l'aide des laboratoires pharmaceutiques.
Le jugement comparatif des traitements demande un suivi parfait des malades déjà traités, ce qui est le cas dans un centre tel que le Centre René Huguenin et l’Institut Curie [faire un lien avec les sites du CRH et de Curie sur la page correspondant à cet item].
L'essai comparatif avec traitement statistique des résultats est indispensable pour juger de la valeur d'un nouveau traitement, ce qui condamne la quasi-totalité des médecines dites parallèles qui ne sont jamais testées par des essais dits "contrôlés".
LA RECHERCHE CLINIQUE
Mal connue du public, cette recherche moins médiatique, au pas à pas plus lent que la recherche fondamentale, représente pourtant la véritable voie de progrès rapide dans l'évolution des techniques de traitement.
Deux exemples nous ferons toucher du doigt cette vérité :
La chimiothérapie, révolution dans le traitement des leucémies et de nombreux cancers, doit son existence première à l'observation par les médecins des troubles provoqués par le "gaz moutarde", gaz de combat de la première guerre mondiale. Les essais de traitement par cette "moutarde à l'azote" ayant été prometteurs, la voie était ouverte aux tentatives de traitement par les substances cytotoxiques. Autant il était simple, et infiniment pénible, de tenter de traiter par des chimiothérapies toxiques des enfants leucémiques, car tous étaient condamnés par la maladie, autant il était difficile d'utiliser des nouveaux médicaments dont on ne pouvait qu'espérer "un mieux".
Pendant de longues années, toutes les patientes opérées pour un cancer du sein avaient une radiothérapie complémentaire; un jour s'est posée la question de l'intérêt de cette radiothérapie aux effets néfastes non négligeables (à la suite de cette recherche clinique, la radiothérapie a vu son champ d'action très réduit)
Cette liste pourrait s'allonger sur plusieurs pages, nous mettrons en exergue le principe fondamental suivant : Il n'y a pas de thérapeutique sans risque, sans effets indésirables, ce risque, dit iatrogène, doit être évalué et mis "en balance" avec le bénéfice de toute thérapeutique, nouvelle ou complémentaire.
La Recherche Fondamentale découvre des voies nouvelles aussi bien dans le sens d'un meilleur diagnostic que dans celui d'un meilleur résultat thérapeutique, mais une fois franchi le cap de la Recherche Appliquée, mettant les "instruments" nouveaux à la disposition des médecins, ceux-ci ont le devoir de proposer au patient le "meilleur" moyen de diagnostic ou de traitement.
Un "a priori" doit être défini : que peut-on appeler "le meilleur" ?
La médecine est toujours un compromis entre un bénéfice et un risque iatrogène, nous avons donc un "rapport bénéfice/risque" à déterminer, en sachant que le bénéfice sera mesuré en termes de survie et de qualité de vie, et que le risque sera surtout mesuré en termes d'inconfort pour le malade, de souffrance, d'invalidité physique, psychique et sociale.
Le "meilleur" devra donc prendre en compte ces multiples facteurs.
On conçoit parfaitement qu'une telle évaluation d'un compromis - donc d'une balance dans laquelle se trouve le patient- demande une étude longue et complexe ; tel est le but des Essais Cliniques.
LES ESSAIS CLINIQUES
Les essais cliniques peuvent couvrir deux voies de la recherche clinique :
- La recherche du meilleur traitement possible
- La recherche du meilleur moyen de diagnostic
En effet, la recherche du meilleur moyen de diagnostic demande, elle aussi, des essais cliniques. Il apparaît qu’une nouvelle modalité de diagnostic qui peut sembler plus "séduisante" soit par une plus grande facilité, soit par une plus grande sûreté de diagnostic, peut entraîner médecin et malade dans une voie d'échec tout aussi dommageable que le mauvais choix thérapeutique. Le problème du choix entre deux moyens diagnostiques se pose de façon moins cruciale que le choix thérapeutique, mais il est réel. Un des exemples les plus marquants est celui du dépistage du cancer du sein : "faire ou ne pas faire le dépistage systématique des cancers du sein chez les femmes de moins de 50 ans ?". Cette question s’est posée et seul un essai clinique incontestable sur le plan de la méthodologie statistique a apporté la réponse.
Les essais thérapeutiques visent à développer le meilleur traitement possible. Pour juger des résultats d’un traitement, l’outil statistique représente une nécessité absolue. Cette évolution (ou révolution ?), que nous devons à Daniel Schwartz, a rendu obligatoire la comparaison des résultats du nouveau traitement et du traitement conventionnel par le jeu d'une "mise en séries comparables" des patients présentant la même affection, et ceci sans a priori quelconque.
Les patients entrant dans un essai comparatif doivent :
- Etre aussi parfaitement que possible évalués aussi bien pour leur maladie que pour leur capacité à recevoir l'un ou l'autre des deux traitements ;
- Recevoir la totalité du traitement qui leur est attribué dans les meilleures conditions;
- Se voir attribuer le traitement - conventionnel ou nouveau - sans que puisse intervenir de facteur affectif de choix. Cette notion est très importante. En effet, il y a encore quelques décennies, la répartition entre les deux traitements se faisait par numéro de dossier et il arrivait que le médecin, cherchant "à protéger tel ou tel patient" du nouveau traitement nouveau (donc "suspect"), ne proposait le patient pour l'essai qu'après contrôle du numéro en cours.
Au cours des années, les médecins ont été convaincus de la nécessité de rigueur dans les essais cliniques, mais ils restent toujours très sensibles au fait que la seule façon de répartir "à l'aveugle" leurs patients entre les séries est la méthode du tirage au sort ou randomisation.
La loi du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (Loi HURIET) est venue "simplifier" le problème en ne permettant les essais que dans des conditions précises :
- Un essai thérapeutique ne peut être mis en œuvre sans l'agrément d'un comité d'éthique qui veille à la qualité de l'essai, tant sur le plan éthique que sur le plan scientifique. Un essai qui ne peut permettre le choix incontestable entre les thérapeutiques testées est condamnable.
- Un patient ne peut être inclus dans un essai sans son accord explicite.
- Un patient qui a donné son accord pour sa participation reste libre de "revenir sur cet accord", sortant ainsi de l'essai.
Comme l'accord du patient doit être "libre, éclairé et volontaire", il est évident que cette participation qu'on lui demande implique pour le médecin de "se mettre au niveau" du malade, qui ne peut avoir d'emblée les connaissances médicales lui permettant d'adhérer à cette collaboration. Le temps du médecin est certes limité, mais ce temps passé est fondamental.
Le malade est resté longtemps étranger au monde de la médecine, on ne lui demandait que "de croire aveuglément". On lui demande maintenant un partenariat, mais il est évident que ceci ne peut être obtenu sans un effort long du patient et du médecin. Ceci ne peut se faire que si le médecin est convaincu du fait que la nouvelle thérapeutique a une probabilité importante d'être supérieure à l'ancienne et que la randomisation est le seul moyen de connaître une vérité dont pourront bénéficier tous les malades à venir.
Cette implication nouvelle pour le médecin est obligatoirement au bénéfice du malade, car, en contrepartie de sa collaboration, celui-ci sera certain d'avoir le meilleur "suivi" tout au long de sa maladie. Il apparaît d'ailleurs, que les malades acceptant la participation à un essai, sont obligatoirement mieux suivis, quel que soit le "bras" dans lequel la randomisation les a dirigés.
Un problème connexe qu'il y a lieu de souligner est le fait que cette recherche clinique est extrêmement coûteuse en temps de médecin et de personnel. Par ailleurs, les essais thérapeutiques demandent des médicaments issus de nouvelles technologies lourdes à subventionner par les laboratoires. Il faut donc trouver les moyens financiers de mener à bien cette recherche.
