GUERISON OU SURVIE ?
"On guérit aujourd'hui plus d'un cancer sur deux", tel était  le titre des articles parus dans la grande presse sur la survie des patients français atteints de cancer, pendant la période 1989-1997. Explicitant cette assertion, il était dit que "la survie relative à 5 ans, tous cancers confondus, est de 52%".
Il semble utile de tenter de mieux comprendre la portée de ces deux termes " guérison et survie" car le patient traité d'un cancer est certes heureux de "survivre" mais il veut surtout savoir s'il va "guérir". Avant d'étudier en détail ce que représente cette survie relative de 52 %, il nous semble utile de se pencher sur la notion de guérison, sur ce qu'elle implique pour le patient.
Les patients doivent, tout d'abord, admettre que la guérison d'une maladie n'est jamais le retour à l'état antérieur car toute agression laisse des séquelles, le traitement en particulier, dont la iatrogénie, c'est-à-dire les effets néfastes, sont généralement inévitables.
En principe, la guérison devrait être un retour aux normes antérieures, mais en réalité il y a pratiquement toujours des séquelles et "après ne peut être comme avant". Avec Georges Canguilhem, nous pouvons admettre que la guérison est la reconquête d'un état de stabilité des normes physiologiques. Ainsi, "guérir c'est se donner de nouvelles normes de vie, parfois supérieures aux anciennes" mais jamais identiques.
Quelle réponse peut-on donner aux patients qui demandent s'ils sont guéris ou s'ils vont guérir ? La réponse est du même ordre que celle que donnerait un assureur au passager d'un voyage aérien, ce serait celle qui correspondrait au risque calculé par les actuaires, elle serait probabiliste, l'espérance d'arriver "à bon port" pouvant être établie en fonction des divers facteurs connus. L'espérance de survie des patients peut être calculée si l'on a une population similaire suffisante. La guérison est probabiliste en ce sens que l'on admettra comme guéris les patients faisant partie d'un groupe ayant un risque d'échec identique, ayant donc la même "espérance de vie".
Le premier facteur à définir  est donc l'espérance de vie moyenne pour chaque âge de la vie d'un français (Tableau I)

Tableau I. Espérance de vie en fonction du sexe et de l’âge selon les données de l’INSEE en 2005
Espérance de vie (années)
Hommes    Femmes
A partir de la naissance    75,5    82,9
A 65 ans    16,9    21,3
A 75 ans    10,4    13,2
A 85 ans    5,5    6,8
A 95 ans    3,9    4,6

Ce tableau permet de concevoir la nature du problème de la guérison, quand nous traitons un(e) patient(e) de 60 ans, âge où la fréquence de cancers est la plus élevée, nous ne pouvons dire qu'il (elle) est guéri(e) seulement si son espérance de vie est de 21 ou 26 ans, en l’absence d’autres facteurs de risque. Dans l'absolu, ce problème est insoluble car il aurait fallu traiter une population identique à notre malade il y a plus de 20 ans, alors que les thérapeutiques ont considérablement évolué pendant ce temps et qu'en conséquence il n'y a aucune comparaison possible.
La seule approche satisfaisante de la notion de guérison est donc "négative", par étude du risque d'échec, admettant que la guérison est obtenue quand la probabilité d'échec est suffisamment basse et du même ordre que les risques autres que l'échec du traitement du cancer.
Il s'avère donc que la seule possibilité de pouvoir classer notre patient est de déterminer à quelle sous-classe de tumeur il (ou elle) appartient, cette classification réside dans la définition des "facteurs de pronostic" et de la "stratégie thérapeutique". [Faire un lien avec la page "stratégie thérapeutique"]
Si l'on veut être capable de répondre d'une façon cohérente au patient qui demande "quelle est sa chance de guérir", il faut donc penser non seulement en termes de thérapeutique, mais aussi, dès la première minute, agir en fonction du recueil indispensable des facteurs pronostiques (cliniques, radiologiques, biologiques, histologiques), sachant que tout acte thérapeutique est susceptible de modifier un élément du bilan.
Sauf exception, le traitement d'un cancer n'est pas une urgence, mais bien la mission d'une équipe qui devra non seulement traiter la maladie mais aussi évaluer le risque d'échec en classant chaque patient dans un groupe aussi cohérent que possible, et aussi nombreux que possible pour permettre l'évaluation statistique donc une réponse au patient aussi proche que possible de la vérité.
Selon le type de cancer, la courbe de mortalité  va devenir parallèle à celle de la population générale après un délai variable, de 5, 7, 10 ou 15 ans. Cela signifie que la plupart des cancers pourront être considérés comme guéris, si aucun signe de récidive ou de métastase ne peut être décelé, après 5, 7, 10 ou 15 ans en fonction des caractéristiques du cancer et du malade.
L'étude que nous avons signalée au début de cette page donne les résultats de la "survie relative à 5 ans". Il est impossible d'affecter à tel ou tel cancer une "courbe de mortalité" à 5, 7 ou 10 ans car, pour prendre l’exemple du cancer du sein, en fonction de la classe pronostique (taille de la tumeur, nombre de ganglions , grade histopronostique, éléments génétiques, récepteurs hormonaux…), le parallélisme avec la courbe de survie de la population générale pourra varier entre 5 et 15 ans.
La réponse à la question de la guérison ne pourra donc qu'être nuancée à condition d’avoir aussi parfaitement que possible les facteurs pronostiques, donc la courbe d'espérance de vie de la patiente. On éliminera ainsi  la notion de sursis ("syndrome de Damoclès"), contribuant à la guérison psychique.
Signalons enfin que la notion de "tous cancers confondus" implique que si certains cancers ont une survie relative à 5 ans de 95 %, elle n’est que de 5 % pour d'autres. Par ailleurs, alors que l'incidence du cancer du sein a doublé depuis 20 ans, la mortalité due à ce cancer reste stable. En revanche, le cancer bronchique, toujours difficile à traiter, fait de plus en plus de ravages avec une augmentation notable chez les femmes (augmentation de 6% par an alors que l'incidence amorce une régression chez l'homme).

Docteur Jean GEST

PEUT-ON PARLER DE GUERISON DU CANCER ?
Conférence présentée le 14 Octobre 1989 par le Dr. Jacques Berlie
Poser cette question conduit à en reconnaitre d’emblée la possibilité, mais également la difficulté.
Il est, en effet, possible de parler de guérison des cancers depuis les années 1960 : les hématologues, en premier, ont pu apporter cette information aux jeunes enfants leucémiques, à leurs parents et au public. Depuis, d'autres résultats identiques ont été observés à propos de tumeurs solides, de Iymphomes et la responsabilité de le faire savoir a été prise, avec juste raison.
Cependant, évoquer la guérison des cancers, c'est reconnaître aussi, à côté des progrès réalisés, les échecs thérapeutiques, une connaissance encore insuffisante de la cancérogénèse, des moyens de prévention et de dépistage encore trop peu développés (et acceptés) pour que, durant le dialogue singulier entre le médecin et son patient, à l’énoncé du diagnostic, ne s'associe trop souvent, hélas, l’image de l'échec plutôt que celle de la guérison.

Qu’est-ce alors que la guérison ?
Les propositions divergent entre les auteurs de dictionnaire où l'on parle de la " suppression d’un mal physique ou moral " et l’O.M.S. (Organisation Mondiale de la Santé) pour qui " la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social… "- sans que la notion de durée dans le temps soit prise en compte. L’absence de preuve biologique, notre incapacité à affirmer la disparition de la " dernière cellule cancéreuse " empêchent d’employer et de proposer ce terme avec la même signification, contrairement à d’autres maladies.
En outre, à côté de la guérison physique délicate à affirmer, il existe la guérison psychique, dimension bien spécifique de la maladie cancéreuse. En effet, les progrès obtenus avec les traitements actuels conduisent à une augmentation des délais de survie (terme plus facilement utilisé dans le vocabulaire médical) où il est indispensable aujourd’hui de prendre en compte la " qualité de vie " dans laquelle le psychisme joue un si grand rôle. C’est ce que comprennent bien de nos jours, les Associations d’anciens malades, la Ligue contre le Cancer, les psychologues et les cancérologues, afin que cette période de rémission complète soit vécue de la manière la plus positive possible.
Enfin, sous le terme " guérison du cancer " on exprime plutôt la recherche de la connaissance biologique du cancer (dont la compréhension permettra le contrôle) alors que dans la pratique quotidienne, c’est de la guérison des divers types de cancers qu’il s’agit. En effet, les différents aspects que peuvent prendre une même maladie en fonction de la présentation clinique, du type histologique, du sexe, de l’âge, de la situation hormonale, de la situation socioprofessionnelle du malade rendent encore plus malaisée la réponse à une question unique, celle de la guérison.

Notion statistique de guérison
On conçoit alors la difficulté d’une réponse à l’échelle individuelle. C’est donc au niveau du groupe que la solution s’élabore, comme toujours en médecine.
La notion de guérison, concept statistique développé par Daniel Schwartz, intervient quand "l’espérance de vie d’un groupe de malades devient égale à celle de la population générale de même sexe et de même âge dont il est issu". C’est ce que l’on appelle la survie "relative". Selon le type de cancer, le délai d’observation est en moyenne de huit à dix années.
Ceci indique la durée nécessaire pour apprécier le taux probable de guérison, bien que celle-ci soit en fait obtenue dès le traitement initial, sans que l’on puisse alors l’affirmer individuellement.
Pour parvenir à établir cette connaissance générale d’où est extraite la réponse statistique, trois conditions sont nécessaires :
Réunir un grand nombre de malades ;
Constituer des groupes homogènes d’individus à l’aide de langages descriptifs communs ;
Assurer une surveillance et un enregistrement à long terme de leur devenir carcinologique et vital.

L’Enquête Permanente Cancer (E.P.C.)
Pour répondre à ces trois conditions, il existe en France, depuis 1975, un système informatisé, l’E.P.C., mis en place par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le cancer (F.N.C.L.C.C.), qui assure la collecte et le suivi des malades traités dans les centres. On y enregistre les données cliniques, histologiques, thérapeutiques ainsi que l’évolution des malades.
Prévention
Cependant, comme l’a dit Jean Bernard : " S’il est bon de guérir le cancer, il serait meilleur encore de le prévenir " (on peut même ajouter qu’il est préférable de prévenir que de dépister). Cette attitude de prévention secondaire visant à contrôler les états précancéreux, et primaire qui vise à soustraire les personnes aux facteurs favorisants, permettra de parvenir au contrôle le plus efficace de la maladie et par là même à sa " guérison " avant qu’elle n’ait eu la possibilité de s’exprimer.
Ainsi, paradoxalement, sans que l’on connaisse clairement le mécanisme de cancérisation, on peut, en rompant un des maillons de la chaine des facteurs qui y conduit, parvenir à son contrôle.
C’est donc à ce niveau qu’il importe d’agir en améliorant notre compréhension des liens physiques et psychiques qui unissent les facteurs de risque connus, et en encourageant les médecins à participer plus activement à la prévention individuelle, vis-à-vis du tabac et de l’alcool surtout. La prévention permettrait alors, en les empêchant d’apparaître, de "guérir" plus de cancers que les guérisons jamais obtenues par les stratégies thérapeutiques actuelles.

Conclusion
L’existence de cette connaissance globale du devenir des malades que constitue l’E.P.C. permet de répondre par l’affirmative à l’interrogation initiale. Ainsi, à la question posée par le malade, le médecin, le psychologue, l’assureur, l’ancien malade, le journaliste, le législateur, on peut proposer une réponse affirmative, certes probabiliste, qui fixe cependant sa valeur et offre une espérance. Mais il faut insister sur la nécessité de la promotion de la prévention des cancers par tous les participants de l’action médicale, médecins, personnels de santé, pouvoirs publics et décideurs politiques.