Les principales causes de douleur chez une personne atteinte de cancer sont :
-    liées à l’évolution du cancer ;
-    liées aux traitements et gestes à visée diagnostique ou thérapeutique ;
-    liées à une altération de l’état général du patient ;
-    autres raisons non en rapport avec le cancer (10 %).
La douleur est présente dans 30 % à 60 % des cas au début de la maladie et dans 75 % des cas dans sa phase avancée.
Elle est encore insuffisamment prise en compte, sous-estimée par les soignants, souvent non déclarée par les patients. Pourtant, il est démontré qu’un patient qui a un traitement antalgique bien équilibré tire un meilleur bénéfice des traitements spécifiques anticancéreux.

Les conséquences de la douleur cancéreuse peuvent être multiples :
Physiques
-    Diminution des capacités fonctionnelles, diminution de la force et  de la résistance ;
-    Sommeil de mauvaise qualité.
Psychologiques
-    Morosité, perte d’intérêt, anxiété, peur, dépression ;
-    Sensation de détresse, perte d’autonomie, angoisse de mort.
Sociales
-    Diminution des activités relationnelles, baisse de la libido, diminution de l’affectivité ;
-    Altération de l’image corporelle, dépendance accrue.
Spirituelles
-    Perte du sens donné à la vie avec augmentation de la souffrance ;
-    Réévaluation des croyances religieuses.

Qu’est ce qu’une douleur ?
Elle a été définie par l'IASP (International Association for the Study of Pain) en 1960 : "La douleur se décrit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en des termes évoquant de telles lésions". La douleur se définit comme un vécu, un phénomène subjectif : il y a douleur dès que le malade le déclare.

Toute douleur est la résultante de plusieurs composantes :
Une composante sensori-discriminative qui assure la détection des stimuli de la douleur et permet l’analyse de sa topographie, de son intensité et de ses caractéristiques ;
Une composante affective émotionnelle exprimée par la notion "désagréable", pénible de la perception douloureuse pouvant entraîner anxiété ou dépression ;
Une composante cognitive se réfère à l’ensemble des processus mentaux pouvant moduler les autres dimensions de la douleur (interprétation de la situation présente, référence à des situations passées vécues ou observées) ;
Une composante comportementale correspondant à l’ensemble des modifications observables induites par la douleur, physiologiques, verbales ou motrices.

La douleur est un phénomène complexe, pluridimensionnel qui concerne l’individu dans son intégralité et particulièrement chez le patient atteint de cancer. Toute douleur qui dure génère une souffrance définie par "une menace de l’intégrité de la personne physique, psychique et sociale".
Ces deux notions doivent être présentes et prises en compte lors de la prise en charge d’un problème de douleur chez le patient atteint de cancer.

Quelle que soit l’origine de la douleur, on peut la caractériser par son profil évolutif (Tableau I): la douleur aiguë évoluant depuis moins de trois mois et la douleur chronique évoluant au-delà de trois à six mois, persistante et rebelle aux traitements usuels.

Tableau I. Caractéristiques de la douleur aiguë et la douleur chronique (d’après F. Boureau) :
Douleur aiguë    Douleur chronique
Finalité biologique    Utile, protectrice    Inutile, destructrice
Mécanisme générateur    Unifactorielle    Plurifactorielle
Réactions somato-végétatives    Réactionnelle    Habituation ou entretien
Composante affective    Anxiété    Dépression
Comportement    Réactionnelle    Appris
Modèle et objectif médical    Médical curatif    Pluridimensionnelle
Ré-adaptatif

La douleur cancéreuse est, comme les autres douleurs chroniques, inutile et destructrice. Elle nécessite une évaluation et une prise en charge globale. Les mécanismes en cause sont multiples et évolutifs.
Elle doit se comprendre comme une douleur nociceptive qui dure, ce qui a des incidences importantes sur la prise en charge médicamenteuse basée sur les antalgiques.

La douleur peut aussi se définir selon des critères neurophysiologiques avec deux grands types de douleurs : la douleur par excès de nociception et la douleur neuropathique, les douleurs mixtes correspondant à l’association des deux douleurs précédentes. A côté de ces douleurs, on observe moins fréquemment des douleurs d’origine iatrogène et psychogène dont la prise en charge ne relève pas d’un traitement opioïde.
L’identification des mécanismes de la douleur représente un temps essentiel qui va permettre le choix du traitement antalgique symptomatique.
On distingue les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques qui relèvent de traitements différents  (Tableau II)

Tableau II. Les différents types de douleur
Type de douleur    Nociception
Neuropathique
Physiopathologie    Stimulation des nocicepteurs    Lésion nerveuse périphérique ou centrale
Sémiologie    - Rythme mécanique (augmenté par activité physique) ou ;
- Inflammatoire (réveil nocturne)    - Douleur continue (brûlure)
- Douleurs fulgurantes (décharges électriques)
- Fourmillements, picotements
Topographie    Régionale    Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale
Examen clinique    Examen neurologique normal    Hypoesthésie, anesthésie ou allodynie
Sensibilité à la morphine     Forte    Très variable

La nociception
C’est l’ensemble des processus physiologiques permettant la perception de la douleur.
Au niveau périphérique
Les nocicepteurs sont des terminaisons nerveuses libres situées dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires ainsi que dans les parois des viscères. Les messages nociceptifs sont véhiculés par des fibres A delta et C jusqu'à la corne postérieure de la moelle épinière.
L’intensité de la douleur est déjà modulée en périphérie par l’intervention de nombreux médiateurs libérés lors de la lésion tissulaire ou liés au processus inflammatoire. Ces différents facteurs jouent un rôle en augmentant le plus souvent le message douloureux par activation ou sensibilisation des nocicepteurs.

Au niveau de la moelle épinière
Les neurones spinaux, impliqués dans la nociception, sont activés par les messages venant de la périphérie et transmettent l’information vers les centres supérieurs.
IL existe des neurones exclusivement stimulés par les messages nociceptifs et des neurones convergents répondant de façon préférentielle, mais non exclusive, aux messages douloureux. Ils sont capables de coder l’intensité de la stimulation périphérique.

Mécanismes de contrôle
Ces systèmes de contrôle permettent une modulation constante de la transmission des messages nociceptifs.
Il est probable qu’au moins une partie des contrôles inhibiteurs s’exercent par l’intermédiaire de substances opioïdes endogènes : il y aurait une libération d’endorphines qui sont des substances peptidiques secrétées par le cerveau et venant se fixer sur les cellules comme le fait la morphine, élevant ainsi le seuil de perception de la douleur.
Des contrôles d'inhibiteurs diffus, selon le principe "d’une douleur en masque une autre", s’exercent sur les neurones médullaires convergents. Ils font intervenir une boucle spino-bulbo-spinale comprenant la formation réticulaire, puis le contrôle inhibiteur passe par les voies dites descendantes de type sérotoninergiques. Plusieurs travaux permettent de suggérer l’intervention des systèmes opioïdes endogènes dans ces phénomènes inhibiteurs.

Les traitements médicamenteux de la douleur
La douleur nociceptive
Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), 3 paliers sont définis (Figure 1) :
-    Niveau 1 - douleur légère à modérée  antalgiques non opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) ;
-    Niveau 2 - douleur modérée à sévère  antalgiques opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) ;
-    Niveau 3 - douleur intense  opioïdes forts (morphine et ses dérivés).
Figure 1. Palier de la douleur selon l’OMS

L’évaluation de l’efficacité se fait en 24h. En cas d’inefficacité, il faut passer au palier supérieur. Il est inutile de changer pour un produit du même palier.

La douleur neuropathique
Les classes thérapeutiques utilisées sont :
-    les antidépresseurs : les antidépresseurs sont les médicaments de la douleur continue à type de brûlure liée à une atteinte neurologique. Ils ont une action antalgique indépendante de leur action antidépressive.
-    les antiépileptiques ;
-    plus rarement les morphiniques.

La morphine et ses dérivés représentent la pierre angulaire du traitement de la douleur dans le cancer. Son utilisation est liée à l’intensité de la douleur, pas à la gravité de la maladie. Elle peut être utilisée temporairement si la douleur diminue du fait des traitements spécifiques. Son arrêt est toujours progressif et elle pourra être reprise si la douleur réapparaît à un moment ou un autre de l’évolution de la maladie. Son utilisation ne signifie pas l’approche de la phase terminale. Il n’y a pas de dépendance à la morphine utilisée dans un contexte de douleur. Les effets secondaires existent ; ils doivent être prévenus et expliqués :
-    nausées et vomissements inconstants et temporaires (38 %) ;
-    constipation : constante (84 %) ;
-    somnolence transitoire (76 %) ;
-    prurit (30 %).
Il n’y a pas de dépression respiratoire chez le patient douloureux si les doses sont ajustées progressivement.

D’autres moyens sont utiles pour lutter contre la douleur chez le patient atteint de cancer et devront être discutés au cas par cas : médicamenteux (corticoïdes, chimiothérapies, bisphosphonates), radiothérapie (métastases osseuses) et parfois même la chirurgie.
D’autres thérapeutiques non médicamenteuses doivent pouvoir être utilisées : écoute, relaxation, acupuncture ou autres, peuvent aider au soulagement du patient.
La nécessité d’un travail en équipe est particulièrement importante, l’objectif restant toujours de préserver la meilleure qualité de vie du patient.
Les différentes options thérapeutiques devront être discutées avec le patient et son entourage.
Le cancer reste une maladie grave. Les progrès thérapeutiques ont permis une plus longue survie des patients atteints de cancer. C’est notre rôle de médecin de veiller à la qualité de la survie en accord avec les options personnelles du patient.

En termes de douleur, ce qui est insupportable, ce n’est pas de perdre le combat, c’est de mal combattre …