D.Sylvain PETOIN, Laurent BENADIBA

Edité dans : "Cancer du sein - Controverses et Convergences", sous la Direction de
                        J.P. LEFRANC, J. ROUËSSÉ, H. TRISTANT, R. VILLET, Arnette Ed., 1999,
                        191-198.
Communication faite dans le cadre des 
                        21èmes Journées Nationales de la Société Française de Sénologie
                        et de Pathologie Mammaire.

 

Introduction

Lorsqu’une mastectomie est nécessaire, cette mutilation est heureusement le plus souvent unilatérale. La proposition de reconstruction par prothèse apparaît comme le moyen le plus simple pour procéder à une reconstruction de ce sein si les conditions locales et générales s’y prêtent.
Cette réparation ne permet pas de restituer le sein d’avant, seulement de reconstituer une forme suffisamment symétrique, pouvant permettre à la patiente de se reconstruire une image symbolique de féminité.

Prothèses

Toutes les prothèses modernes depuis 1962 sont constituées d’une enveloppe souple moulée en élastomère de silicone et d’un produit de remplissage.

Enveloppes
L’enveloppe externe de la prothèse est responsable de la forme de la prothèse et réalise l’interface entre hôte et implant, toutefois de faibles quantités du produit de remplissage peuvent diffuser au travers de cette enveloppe.

Structure de l’enveloppe
Les enveloppes sont fabriquées en structure sandwich par applications successives de plusieurs couches d’élastomères de silicone sur un moule. Ces différentes couches, sont en nombre variable d’un fabricant et d’un modèle à l’autre, peuvent être de structures chimiques différentes (barrière anti-suintement) et sont réticulées à froid (RTV) ou à chaud (HTV) selon les modèles.
La dernière couche peut être laissée brute (prothèse lisse) ou subir un traitement de surface afin d’induire une rugosité réputée limiter le phénomène de contraction capsulaire (prothèse texturée). Quelques fabricants utilisent toujours un recouvrement externe collé de Polyuréthanne dans le même but (Ashley 1979).
Toutes ces enveloppes sont fermées par une pastille d’occlusion (Patch) collée ou soudée sur la base. Ce patch était initialement renforcé de pièces de Dacron afin de fixer la prothèse en place, abandonnées depuis en raison des calcifications quelles entraînaient.

Prothèse scellée ou gonflable
Les prothèses fournies prêtent à l’emploi sont des prothèses scellées dont le volume n’est pas adaptable.
Les premières prothèses gonflables étaient remplies par un tuyau obstrué par un bouchon source d’ulcération cutanée remplacé depuis par une valve incorporée permettant le remplissage extemporané durant l’intervention, celles-ci sont essentiellement de type à Diaphragme (Valve Heyer-Schulte) sur le dôme, plus rarement à bec de canard sur le patch. Certaines prothèses gonflables sont seulement provisoires afin de distendre progressivement les téguments et comporte un site de gonflement incorporé sur le dôme ou à distance utilisable en per-cutané, on parle alors d’expandeur.
Certaines prothèses ont été imaginées à double compartiment, l’un scellé généralement en gel de silicone, l’autre gonflable au sérum physiologique.

Forme
La forme de prothèse la plus utilisée est la forme ronde, en fait hémisphérique, certains fabricants proposent des formes profilées ou dites anatomiques adaptées à certains cas mais pouvant déformer le sein en cas de rotation de l’implant à l’intérieur de la loge.

Volume
Les fabricants ont l’habitude de décliner leurs références en volumes différents, mais il paraît plus judicieux de comparer un modèle à l’autre par leur base d’implantation et leur projection que par le volume proprement dit.
Les prothèses gonflables ont comme avantage théorique un certain degré de variabilité de remplissage, rejeté complètement par certains fabricants (voire la notice). Un sous-remplissage en-deçà du volume préconisé induit plus fréquemment la formation de vagues et augmente le risque de rupture de l’enveloppe, un sur-remplissage au-delà de ces limites favorise la formation d’ondulations périphériques de l’équateur de l’enveloppe.

Produits de remplissage

Gel de silicone
Le Gel de silicone a été le premier produit de remplissage des prothèses imaginé par Cronin en 1962. Il existe plusieurs types de gel, qui peuvent différer par leur structure chimique et surtout physique (cohésivités différentes).
Le gel de silicone a été suspecté de pouvoir induire une augmentation de l’incidence de maladie auto-immune essentiellement de type Sclérodermie sans qu’aucun groupe d’experts ne retrouve de lien de cause à effet tangible (Agence Nationale d’Evaluation Médicale, ANDEM F [1] – Medical Device Agency, MDA GB [2]).

Polyvinylpirolidone (PVP)
En 1965 Arion imagine la première prothèse gonflable utilisant la PVP, abandonnée depuis.

Sérum physiologique
La solution de chlorure de sodium à 0,9 % stérile de qualité injectable est apparue comme le produit de remplissage le plus anodin en cas de rupture de l’enveloppe et est actuellement le seul produit de remplissage autorisé en France.

Hydrogels
Certains ont imaginé vers les années 1994 de créer un gel à base hydrique par adjonction de méthyl-cellulose.

Huile de Soja
L’huile de soja a été proposée avec, comme avantage essentiel, sa radio-transparence. Elle n’a pas la structure d’un gel.

Limites et inconvénients du fait de la technique

Morbidité immédiate

La reconstruction mammaire par prothèse est une intervention à morbidité faible. Le risque d’hématome, de sepsis, d’exposition de l’implant est inférieur à 1 %.
Cette technique n’induit pas de rançon cicatricielle, ni d’éventuelle séquelle douloureuse en-dehors de l’aire mammaire.

Inconvénients

Les inconvénients, à moyen terme, sont dominés par les problèmes de tolérance de l’implant par l’organisme hôte, la décelabilité de la prothèse, puis les phénomènes d’usure de ce corps étranger.

Vagues
Le délai moyen d’apparition de ce défaut est de 16 mois, identique en reconstruction et symétrisation.
Le risque est trois fois plus important sur prothèse gonflable que sur prothèse en gel de silicone, quasiment double sur prothèses texturées par rapport aux prothèses lisses.
Ainsi, le risque de vagues est supérieur à 10 % sur prothèse gonflable texturée.

Coques contractiles
Le délai d’apparition moyen d’une coque contractile gênante (Baker III et IV) est inférieur à 1 an.
Le risque est deux fois plus important sur prothèse lisse que sur prothèse texturée, deux fois plus important sur prothèse en gel de silicone par rapport aux prothèses lisses. A noter le taux très élevé de coque contractile retardée sur prothèse recouverte de polyuréthanne.
La radiothérapie préalable à la reconstruction n’interfère pas sur le risque de coque, alors que la radiothérapie sur prothèse double le risque. Le risque de coque est trois fois moindre en symétrisation.
Le risque de coque contractile sur prothèse gonflable texturée est de 5 %.

Dégonflements et ruptures
L’incidence annuelle de dégonflement d’une prothèse gonflable est de 3,5 % (délai moyen 41 mois). Le risque de dégonflement est augmenté en cas de sous-remplissage de l’implant.
Le risque de rupture d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone est de 0,3 % (délai moyen supérieur à 6 ans).

Limites de la technique

Les résultats d’une reconstruction mammaire par prothèse sont également fonction des séquelles induites par le geste d’exérèse et la radiothérapie pariétale éventuelle.
Le site d’implantation est quasiment exclusivement rétro-musculaire. La contraction pectorale peut entraîner une déformation du sein reconstruit avec parfois fossette pectorale inféro-interne.
La reconstruction du sein par prothèse n’est satisfaisante que si un sillon sous-mammaire a pu être bien défini.
A noter la difficulté d’obtenir un galbe parfaitement satisfaisant en inféro-externe et la non correction de la dépression axillaire due au curage par une prothèse.
On peut observer comme autres défauts, la fixité de la forme du sein en position couchée, une limitation interne trop nette de la prothèse produisant un aspect de marche d’escalier interne chez les patientes maigres, une certaine tendance à la poussée externe de la prothèse due à la contraction pectorale, plus exceptionnellement le risque de migration secondaire de l'implant en sous-claviculaire.

Limites et inconvénients selon le type de prothèse

Selon le type d'enveloppe

Les enveloppes lisses sont plus susceptibles d'entraîner un phénomène de coque contractile que les implants texturées, au moins pour les implants pré-remplis de gel de silicone[3, 4].
A l'inverse le phénomène de vagues décelables semble plus fréquent, sous des téguments fins avec les prothèses gonflables texturées.
Certaines patientes peuvent décrire des phénomènes sensitifs à type de dysesthésies profondes sur prothèse texturée.
La texturation externe de type positif entraîne une lymphorrée péri-prothétique susceptible de surinfection secondaire par voie lymphatique. En cas d'infection d’un implant recouvert de polyuréthanne, l'ablation totale de la mousse de polyuréthanne est indispensable pour supprimer les phénomènes infectieux locaux. Le risque d'induction de cancer hépatique par la dégradation du polyuréthanne a été levé par la Federal Drug Administration américaine [5].

Selon la forme de la prothèse

La périphérie de l'implant est plus détectable sous des téguments fins en cas de plus grande projection antérieure (profil haut). De même un sur-remplissage excessif d'un implant au sérum physiologique peut provoquer des ondulations de la périphérie de l'implant.
Une rotation secondaire de l'implant de forme anatomique est susceptible d'entraîner une déviation de l’axe du sein.

Selon le mode de remplissage

Aucune étude ne permet de mettre en cause le dysfonctionnement de la valve dans la très grande majorité des cas de dégonflement secondaire, même si une pénétration de l'orifice externe de la valve a été observée dans certains cas, et plus particulièrement en cas de texturation négative, de type rétentif. La valve antérieure à diaphragme est parfois palpable pouvant faire craindre une récidive locale.
Le risque de dégonflement secondaire est plus important en cas de sous-remplissage de la
prothèse [6].
Quelques cas d'inflation secondaire de ces implants gonflables ont été publiés ; l'adjonction de substances osmotiques au liquide de remplissage (corticoïdes et/ou antibiotiques) pourrait être suspectée d'un tel effet.
Quelques cas de contamination par aspergillose du sérum physiologique ont été publiés.

Selon le produit de remplissage

Les implants remplis de sérum physiologique ont une consistance plus liquidienne que le sein normal, avec risque plus important de vagues visibles. Le risque de rupture secondaire de l'implant est 10 fois plus important sur ce type de prothèse qu'avec prothèse pré-remplie de gel de silicone, du fait de l'absence de caractère lubrifiant du sérum vis à vis de l'enveloppe [7]. En cas de rupture d'implant d'un tel type, la perte de volume est en général très rapide en quelques heures.
Les implants pré-remplis de gel de silicone, peuvent laisser transpirer de petites quantités de gel au travers d'une enveloppe intacte, sans effet notable constaté. Cette perspiration était conséquente pour certaines générations d'implants anciens (Prothèses mammaires dites de seconde génération à enveloppe fine, gel très liquide, fabriquées entre 1970-1982, période variable selon les fabricants). La rupture au stade intra-capsulaire peut passer totalement inaperçue, le gel restant confiné au sein de la capsule si elle n'est pas rompue. Elle est dépistable par mammographie numérisée. Il parait souhaitable de proposer un changement d'implant en cas de rupture intra-capsulaire, avant diffusion de voisinage avec risque de siliconome, d'où l'importance du suivi indispensable.
Les inconvénients des autres produits de remplissages dits "innovants" sont encore mal connus. Tous ces nouveaux produits n'ont pas la consistance ou simplement la pérennité d'un gel. En cas de rupture secondaire d'un implant vieilli, les risques généraux dus à la diffusion dans l'organisme, du produit de remplissage éventuellement modifié par le temps, ne sont pas connus. Les seules publications de ruptures sur implants d'hydrogel, font état d'un gonflement du sein par appel osmotique. Les implants pré-remplis d’huile de soja ont été retirés du marché britannique du fait du risque de saponification du produit de remplissage.

Evolutions dues à la patiente
Dans près de 90 % des cas la reconstruction mammaire est unilatérale. En cas de reconstruction par prothèse, le sein controlatéral nécessite une symétrisation par mastopexie dans près de 60 % des cas, plus rarement, 5 %, par prothèse d’augmentation.
Il est évident de comprendre que l’évolution ultérieure des deux seins sera différente, fonction du vieillissement, des variations pondérales de la patiente, d’un éventuel cancer controlatéral

Evolution de la reconstruction

Le volume reconstruit par prothèse est relativement fixe. Le dégonflement partiel d’une prothèse est très exceptionnel, et est souvent confondu avec un laminage progressif du muscle pectoral recouvrant l’implant et/ou une fonte progressive de l’épaisseur du tissu adipeux sous-cutané parfois un peu irrégulière.

Evolution du sein controlatéral

Le sein controlatéral subit le vieillissement d’un sein normal et ptôse progressivement, d’autant plus rapidement s’il est volumineux.
Ce sein controlatéral peut augmenter de volume en fonction des variations pondérales de la patiente qui sont fréquentes sous hormonothérapie.
Au total l’asymétrie progressive après reconstruction mammaire par prothèse est la première cause de reprise (23 %) dans un délai moyen de quatre ans.
Enfin il existe un risque de cancer controlatéral nécessitant un traitement propre qui retentira sur la symétrie.

Conclusion

La mise en place d’une prothèse est le mode de reconstruction mammaire le plus léger que l’on puisse proposer à une patiente si les conditions locales le permettent. Cette intervention n’est pas aussi simple que l’on pourrait croire pour aboutir à un résultat acceptable. Elle permet d’éviter une cicatrice de prélèvement autologue en-dehors de l’aire mammaire, et présente une très faible morbidité immédiate.
Il n’existe pas de prothèse idéale. Tous les implants proposés présentent des avantages et inconvénients propres. Le risque d’une complication ne peut être estimé que statistiquement pour une patiente donnée, ce qui est complètement différent de son vécu lorsqu’elle survient.
L’élément primordial à bien faire comprendre à une patiente candidate à une reconstruction par prothèse, est que cette reconstruction devra tôt ou tard être reprise et sans qu’il soit possible de déterminer individuellement à quel délai.

 

Bibliographie

[1] NGUYEN M., LAIRY G., FLEURETTE F. - Les implants mammaires
      remplis de gel de silicone. - ANDEM Ed. Paris, mai 1996, 96p.

[2] ANONYMOUS - The independent review group on silicone gel breast
     implants. www.silicone-review.gov.uk. 14/07/98.

[3] COLEMAN D.J., FOO I.T., SHARPE D.T. - Textured or smooth implants
     for breast augmentation? a prospective controlled trial. - Br. J. Plast.
    Surg. 1991, 44: 444-448.

[4] HAKELIUS L., OHLSEN L. - A clinical comparison of the tendancy to
     capsular contracture between smooth and textured gel-filled silicone
     mammary implants. - Plast. Reconstr. Surg. 1992, 90:247-254.

[5] FDA - BMS polyurethane-coated breast implant study shows
     "negligible" cancer risk. -The Gray Sheet 21 (27), 3 juillet 1995.

[6] BENADIBA L. – Complications des implants mammaires en
     reconstruction du sein après cancer (Etude du Centre René
     Huguenin). – Thèse Médecine, Paris, octobre 1998.

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